CPC 入学申込みフォーム

Central Pacific College (CPC)への入学お申し込みはこちらのフォームからお願いいたします。
お申し込みをお送りいただいてから通常、3営業日以内にお返事を差し上げております。万が一、3営業日以内にご連絡を差し上げていない場合は、 お申し込みフォームの不着も考えられますので、誠にお手数ですがもう一度、お申し込みフォームをご送信くださいますようお願いいたします。
（土曜、日曜、アメリカ合衆国およびハワイ州の休日は休校となりますのでお返事することができません。予めご了承ください。）
必須【入学希望プログラム】
必須入校予定日
必須終了予定日
【お客様情報】
必須お名前（漢字）
必須お名前（フリガナ）
必須性別
必須誕生日 年月日 (満歳)
必須学年 (例: 小学3年生)
必須住所 〒
必須住所（フリガナ）
必須お電話番号 (半角数字、例： 0312345678)
必須保護者の方のEmail
 (半角英数)
必須保護者の方のEmail
 (確認のため再度)
【緊急連絡先についてご記入ください】
必須保護者氏名
必須本人との続柄
必須ハワイ滞在中に連絡がとれる電話番号 （半角数字、例： 0312345678）
必須ハワイ滞在中に連絡がとれるEmail (半角英数)
【オプションについて】
写真
※プログラム終了後写真データをお送りします
受講期間 費用
1週間 $20
2週間 $25
受講期間 費用
3週間 $30
4週間 $35
受講期間 費用
5週間 $40
6週間 $45
【その他】
ご質問や特別なリクエストがございましたら下記のリクエスト欄にご記入ください。
※もし同キッズプログラムにご兄弟姉妹でお申込みの際は、兄弟姉妹の方のお名前（ローマ字）、性別、生年月日をご入力いただければ上記の内容と同様でお申込みを受け付けさせていただきます。
※もし保護者の方が大人クラスにお申込みの際は、保護者の方のお名前（ローマ字）、性別、生年月日をご入力いただいた場合も、上記の内容と同様でお申込みを受け付けさせていただきます。

※過去に参加されたことがある場合は「リピーター参加」、家族でお申し込みの方は、「家族申し込み」、ホームステイ滞在の方は「ホストファミリー宅に滞在」とご記入ください。
お申し込みに際して必ず『返金／キャンセル規約』をお読みください。返金／キャンセル規約を表示するにはここをクリックしてください。
必須 （このチェックボックスをオンにしないとフォームは送信できません）